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重磅原创：【我药点评】2015年制药界的这些事（国际）
如果是精准到个人，也就是个性化医疗，我们老祖宗几千年前就这样做了，讲究望闻问切，药方个性化。 如果是精准到靶点和基因，产生一个变异就发明一个新药，如何可持续。社会资源是有限的，如果都花在这上面，大众健康和基础卫生建设如何保障。对于发展中国家，这些才是第一位的。盲目跟风就可能被拖入这个制药界的“星球大战”。
以PD-1/PD-L1和CART为代表的肿瘤免疫疗法已经取代靶向治疗，成为抗肿瘤最热门的方向。 生物技术公司Juno和Kite等，没有上市产品，市值就能达到几十亿美元，热度可见一斑。其实免疫疗法目前成功案例也仅限于少数肿瘤类型：除白血病等液体瘤外，实体瘤主要限于皮肤和肺癌等与外界长期接触而诱发的肿瘤。也不是所有的人都有效。然而，一旦有效，由于激活的T细胞可以长期存在，就有可能治愈，这是最让人兴奋的地方。人总是有赌性的，攸关性命，哪怕只有一个人治好了，就愿意倾家荡产为其买单。
期待已久的小分子靶向药物如辉瑞的Panobinostat（CDKi,乳腺癌） 和阿斯利康的AZD9291（T790M变异，非小细胞肺癌）纷纷上市。这都是“精准医疗”的突出例子。这些药物的病人不是很多，但一般都是几十万美元每年的天价药物，为制药公司带来了丰厚的回报， 同时也给社会和患者带来沉重负担。对于欧美能负担的病人来说是幸运的， 对中国病患则是水中月，自制原料药服用成为无奈之举。昨天Array高调宣布MEK抑制剂Binimetinib治疗NRAS变异的黑色瘤三期临床成功，改善PFS 1.3月。恭喜的同时也请这些延长1-2个月生命的“精准医疗”们定价时手下留情。
心血管是最难开发新药的领域之一。没有几千病例的临床，很难证明获益。今年小分子心衰药物LCZ696和大分子降脂药物PCSK9抑制剂上市成为头条。LCZ696可能改变心衰的标准治疗方案，其设计策略也值得称道。LCZ696的两个成分sacubitril和缬沙坦都没有化合物专利，简单的复方专利也难以得到保护（中国未批），诺华设计了共晶的单一物质，据说改善了生物利用度，专利保护至2026，这个IP保护是开展大规模临床研究的前提。国内自主研发的依叶也是能降低中风风险的创新药物，但由于只是简单将叶酸和依那普利做成一片，定价很难显著高于两种便宜药物之和，临床价值虽高，商业价值不能完全体现，这就是我们早期药物设计与大公司的差距。 PCSK9抑制剂则是基于人体的PCSK9变异可以显著降低血脂但未见其他异常而开发的大分子药物。这是基因检测助力新药研发的案例之一。目前仅批准用于家族性高血脂和他汀不能耐受的患者。能否真正有益于心血管事件，还有待后续的临床结果证明。MSD的降血脂CETP抑制剂Anacetrapib继续孤军猛进，临床病例高达3万例，这一把MSD赌得很大，一旦成功就是另一个Liptor，失败就是数亿美金泡汤。MSD的另一个2万例临床的赌注， 辛伐他汀和依折麦布复方，已基本失败，引来华尔街评论员的嘲笑。
2015年礼来公布了EMPA-REG研究结果，其SGLT-2抑制剂恩格列净成为首个通过大型临床试验证明具有降低2型糖尿病患者的心血管死亡率与全因死亡率的降血糖药物。然而其作用机制颇有争议，国内KOL郭艺芳教授认为心血管获益是因为SGLT-2抑制剂的降血压作用，也有人认为是化合物独特的作用。SGLT-2抑制剂从研发阶段到上市就几起几落，开始差点因为膀胱癌风险死掉，心血管的效果打了一针强心剂，最近又被FDA黑框警告乳酸累积，再次掉入低谷。
二甲双胍和阿斯匹林是最有名的两个神药，结构简单，几乎无所不能。美国FDA 今年首次批准一项名为“二甲双胍对抗衰老”的临床试验，计划于明年冬天在美国开始。近年来小分子药物被大分子的风头盖过，很多人感叹小分子要过时了。从二甲双胍和阿斯匹林的例子来看，小分子可以发挥神奇的作用，只是目前的药物发现技术还不能有效地找到这些分子，只能靠运气。小分子药物呼唤药物早期研发的思路创新，比如联合用药。这也不是什么新想法,就是中医的君臣佐使。如果能从研发的早期考虑联合用药，可能挽救许多过去认为没有成药性的靶点和分子，破除所谓的“low-hanging”果子都被摘光了的误区，为小分子药物打开新局面。最近的PD-1，CART就救活了小分子IDO抑制剂。这些小分子单用可能效果不佳，但联用能增加免疫疗法的效果。还有比如c-Met这个靶点，专一性太强的单抗临床失败，反而同时靶向c-Met等多个靶点的小分子抑制剂如Cabozantinib成功上市。多靶点和给药便利，可能成为大分子永远无法逾越的鸿沟。 至于Sovaldi的成功，更是说明不管大分子小分子能治病的就是好分子。
FDA今年在女权运动的压力下，批准了有“女性伟哥”之称的氟班色林。其作用机理和“伟哥”不同。伟哥主要通过扩张血管令阴茎勃起，起效快。氟班色林则是选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，与抗抑郁药的作用类似，主要是影响病人心情，可以改善性冷淡。但需要长期服用数月才能起效，副作用严重，并不是一个好药，因此市场表现也惨淡。强扭的瓜不甜，政治代替科学的恶果。
今年FDA首次接受了日本大冢的重磅炸弹阿立哌唑电子药片的申请。这款药物主要是解决精神病人用药的依从性问题。精神病患者是唯一不认为自己有病的病人，他们常常不能按时吃药，将药片藏起来或吐掉。这种“智能药片”含有一个微小的可吞咽传感器，该传感器能检测出药品何时到达胃部，并能与贴在患者皮肤上的贴片通信，后者会将相关信息传送到医生的手机上，确保患者坚持按方服药。电子药片让人感受到互联网+的无处不在。另一个无处不在的技术就是3D打印。FDA今年8月份批准了全球首个3D打印药物Spritam（左乙拉西坦，或Levetiracetam）速溶片上市，该药物用于治疗癫痫。Spritam速溶片采用了多层打印，形成多孔网状结构，一小口水就能将药物迅速溶解，这方便了吞咽困难的病人或儿童服用该药片。虽然这些跨界的高科技药片，还不能带来显著的临床价值，但我们不能低估新技术的发展速度，颠覆有时就是在人们没有预感时突然来到。
2015年权威CNS杂志（Cell， Nature， Science）发病10篇以上的肠道菌文章。肠道菌几乎影响宿主的一切生理过程，包括神经，代谢，感染，体重，血糖，血压，增加肿瘤免疫疗法的作用等等。粪便移植和服用肠道菌已正式进入临床试验，用于治疗感染和肠道炎症等，比如Seres这周宣布其口服肠道菌药物SER-287进入临床，用于治疗UC。因此有人称之为Living Medicine。无独有偶，Nature还报道寄生虫，比如常见的蛔虫，可以增加妇女怀孕的机会。期待活体药物成功的一天。对于粪便移植，有人觉得恶心，其实在中药里，粪便入药早有记载，这也被人攻击为荒唐。现在看来，是有科学基础的。中医药作为经验科学，很多东西并不能被现代科学和医学所能解释。如果一定要用西药标准现代化，就像是用牛顿的理论去解释爱因斯坦的相对论一样，必然失败。中药要大胆地拒绝以西药为标准的现代化，而是要以询证医学的思路去解决目前临床未满足的需求，多在经验和传承，甚至哲学和文化上下功夫。不搞中药现代化，也不埋怨西方不接受，因为目前我们并没有令人信服的疗效。如果真有一天中药能治愈癌症，老年痴呆等，美国第二天就会让FDA关门。不相信中药的最大损失就是当你无药可治的时候，少了一个希望。而这个希望，可能显著延长你的生命，远远长于哪些精准医疗的天价药物，前提是你必须真心相信。
CRISPR-Cas9基因编辑技术今年被评为Science十大科学发现之首。以MIT张锋为代表的大神们不断在CNS杂志上发表文章，引人注目。张锋最新的Nature文章宣称解决了脱靶的问题， 这就为基因治疗铺好了道路。基因编辑技术在科研当中得到广泛应用，但也引起了伦理问题，中山大学的人类胚胎编辑引发国际舆论哗然。这项技术本身离成药还有很大一段距离，解决脱靶只是难点之一，但会不会像肿瘤免疫疗法一样先低调几年，然后突然一天大爆发。Moderna结构修饰RNA，理论上一个药物可以治疗几十种基因缺陷的疾病。Moderna创造了Start-up融资的新纪录8亿美元，MSD后来还要塞给它一亿美元，被拒绝了。这项结构修饰技术是哈佛一个搞干细胞的生物教授发现的，药物化学家们要汗颜了
今年6月份，弗吉尼亚大学医学院的研究者们在Nature上发表文章。他们发现大脑会通过淋巴管道与免疫系统直接联结。这项新发现颠覆了几十年来写在教科书上的结论。这根淋巴管藏于颈部血管之后，未能被解剖学家发现。虽然现在还没有证据，这意味着什么。但科学家们预测，这会给久攻不下的中枢神经系统疾病比如老年痴呆带来新的希望。最近美国前总统卡特宣布其脑部转移的癌细胞通过MSD的PD-1抑制剂Keytruda治疗而消失，令人兴奋的同时，也让人疑惑。Keytruda并不能进入大脑，那就是激活的T细胞进入了大脑。通往大脑的淋巴管可能就是那条秘密通道。通过BBB是药物化学家在研发中枢神经系统药物最头痛的难点之一。有了这条通道，是否药物不用进入大脑，借力免疫疗法，就能隔山打牛呢？
2015年09月04日，美国FDA基于4例临床实验批准了Wellstat公司的新分子实体药物Xuriden（尿苷三乙酸酯），用于超级罕见病（ultra-orphan indication）遗传性乳清酸尿症的治疗。遗传性乳清酸尿症(hereditary orotic aciduria ,HOA)为一种超级罕见病，目前全球仅有20多例患者。要想凭其赚钱是不可能了。然而因为开发这款药物，该公司获得了一张优先审评券，可以转让用于任何药物的优先审评，现在这样的券市场价达数亿美元。这无疑成为商业模式之一。这款药物最近又被批准用于卡培他滨等化疗药物中毒，这是后话。优先审评券一方面促进了孤儿药的开发，另一方面让大公司加快了重磅炸弹的上市时间，虽然加大了研发成本，但也加快了药物可及性，应该算是一个双赢的制度设计。难怪有人说制度创新才是最高层面的创新。
Pfizer当老大好多年了，由于Liptor的专利过期，位置坐不稳了。一直想买个大公司，将总部移向欧洲避税。强追AZ不成，还打过GSK的主意。终于与Allergan一见钟情。Allergan虽大，但也是近年东拼西凑出来的。没有攻击的意思，但不太喜欢其CEO Brent Saunders，华尔街的精英，不太瞧得上搞研发的。夸口几年内要让Allergan变成前几名的大公司。现在将公司拆了，仿制药410亿美元卖给Teva，其他打包1600亿美元卖给Pfizer，打造了一艘超级航母。Saunders夸下的海口好像完成目标了，成了第一大公司，不过他没当上CEO。合并对于个人来说，可不是什么好消息，合并意味着裁员。Pfizer CEO Read 比Saunders好点，可也不是什么善茬，砍人豪不手软。宣布合并不久，就开始热身了。第一刀将英国搞镇疼药物的Site关了，怎么看着像报复英国不肯卖AZ呢？
ISIS是一家有26年历史的新药研发公司，其核心技术是RNA靶向药物，比如nusinersen已处于三期临床，用于治疗儿童的脊髓性肌肉萎缩。这家令人尊敬的公司12月18日却宣布改名为Ionis。这也是无奈之举，今年巴黎恐怖案发生当天，其股票莫名奇妙猛跌5%。公司称希望人们看到公司名称时能够想到挽救生命。恐怖组织ISIS也是让人无语了，一直不明白为什么要与全世界作对，连制药公司都躺枪。
2015年制药界被两个华尔街出身的帅哥搅局了，吸引了不少眼球。29岁印度小伙子从 GSK 买了一个临床AD 药物 RVT-101，GSK 4个临床都失败了，但其公司AXON市值被炒到10亿美元。看来华尔街的投资者比我这样的中国散户高明不了多少。另外一个就是图灵制药32岁的CEO Martin Shkreli。今年，图灵公司收购了艾滋病、癌症等免疫系统缺陷的病人依赖的主要药物之一乙胺嘧啶，此后将该药物的价格从13.5美元提升至750美元一片，这引起了社会舆论哗然。不过美国没有发改委，想提价就提价，国会议员也只能叫唤一下了事。最近Martin Shkreli涉嫌挪用前公司资金补贴一家对冲基金的亏空被FBI逮捕。看来还是恶有恶报。这美女就是31岁的Elizabeth Holmes，她在《Forbes》最新公布的美国女性财富榜中，凭借45亿美元身家成为全美第一年轻富婆。她创办的Theranos估值90亿美元。最近媒体爆出该公司夸大其血液测试新技术的丑闻，也算是搅局的人物之一。